ミニキャンプのお申込み（お父さん、お母さん　そして本キャンプ対象外のお子さんと家族）

受付期間: ～2025/05/09 12:00

こちらのフォームから、「ミニキャンプ」の参加申込を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

【お申し込みに関する注意事項】

メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
同じメールアドレスを使用して、複数の参加申込はできません。
ブラウザ上において、複数のタブでフォームを開いて申込を行うことはお控えください。申込が正常に完了できないことがあります。
参加申込受付期間内は参加申込内容の変更、申込のキャンセルが可能です。
受付終了後の変更はWeb上で一切できませんのでご注意ください。
環境依存文字のご使用はお控えください。
「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したお申し込みは、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
応募多数の場合は、選考させていただきます。その結果、お申し込みをいただいても参加できないことがありますので、予めご了承ください。

: 個人について
氏名: 必須; 姓名【例】田中　太郎
氏名（ふりがな）: 必須; 姓名【例】たなか　たろう
生年月日: 必須; 【例】2017/1/1
2008年1月1日生まれ→2008/1/1
2018年12月15日生まれ→2018/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
年齢: 必須
学年: 必須; 学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
【例】幼稚園年長、小2
性別: 必須; 男
女
住所: 必須; 郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名の入力忘れにご注意ください。
※［住所2］は任意入力項目です。【例】［〒］0001111　　［都道府県］○○県
　　　［住所1］○○市○○○町1-1
　　　［住所2］○○マンション111号室
〒
住所１; 住所２
緊急時連絡先電話番号【日中】: 必須; 半角でご入力ください。
【例】090-XXXX-XXXX
緊急時連絡先電話番号【夜間】: 必須; 半角でご入力ください。
【例】000-XXXX-XXXX
保護者の氏名: 必須; 姓名【例】田中　次郎
保護者の氏名（ふりがな）: 必須; 姓名【例】たなか　じろう
Eメールアドレス: 必須; こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きますので正確にご入力ください。
メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
再度メールアドレスを入力してください。
: 糖尿病について
発症年齢: 必須
発症時期: 必須; 西暦でご入力ください。
数字は半角でご入力ください。
【例】2018年5月頃
現在の医療機関名: 必須
現在の主治医名: 必須; 姓名
インスリン注射法: 必須; 注射器使用
インスリンポンプ使用
糖尿病以外の疾患: 必須; ※該当する疾患がなければ「特になし」とご入力ください。
内服薬等: 必須; ※内服薬等がなければ「特になし」とご入力ください。
食事（カーボカウント）: 必須; している
知っているがしていない
知らない
食事制限の有無: 必須; あり
なし
: 「あり」を選択された方は、詳細を具体的に記載してください。
食物アレルギーの有無: 必須; あり
なし
: 「あり」を選択された方は、詳細を具体的に記載してください。
所属: 必須; つぼみの会愛知・岐阜
つぼみの会三重
日本糖尿病協会会員資格の有無: 必須; あり
なし
: キャンプについて
ミニキャンプの参加回数（今回）: 必須
今回参加希望形式: 必須; 日帰り
1泊2日
: 参加家族　※参加される家族、全員ご入力ください。
［参加家族1］　氏名: 必須; 姓名【例】田中　次郎
［参加家族1］　氏名（ふりがな）: 必須; 姓名【例】たなか　じろう
［参加家族1］　生年月日: 必須; 【例】1982/1/1
2007年1月1日生まれ→2007/1/1
2005年12月15日生まれ→2005/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
［参加家族1］　年齢: 必須; 【例】43歳
［参加家族1］　学年: ※学生の場合、ご入力ください。
　学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
【例】幼稚園年長、高2
［参加家族1］　性別: 必須; 男
女
［参加家族1］　本人との関係: 必須; 【例】父
［参加家族2］　氏名: 姓名【例】田中　花子
［参加家族2］　氏名（ふりがな）: 姓名【例】たなか　はなこ
［参加家族2］　生年月日: 【例】1984/1/1
2007年1月1日生まれ→2007/1/1
2005年12月15日生まれ→2005/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
［参加家族2］　年齢: 【例】41歳
［参加家族2］　学年: ※学生の場合、ご入力ください。
　学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
【例】幼稚園年長、高2
［参加家族2］　性別: 男
女
［参加家族2］　本人との関係: 【例】母
［参加家族3］　氏名: 姓名
［参加家族3］　氏名（ふりがな）: 姓名
［参加家族3］　生年月日: 2007年1月1日生まれ→2007/1/1
2005年12月15日生まれ→2005/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
［参加家族3］　年齢
［参加家族3］　学年: ※学生の場合、ご入力ください。
　学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
［参加家族3］　性別: 男
女
［参加家族3］　本人との関係
［参加家族4］　氏名: 姓名
［参加家族4］　氏名（ふりがな）: 姓名
［参加家族4］　生年月日: 2007年1月1日生まれ→2007/1/1
2005年12月15日生まれ→2005/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
［参加家族4］　年齢
［参加家族4］　学年: ※学生の場合、ご入力ください。
　学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
［参加家族4］　性別: 男
女
［参加家族4］　本人との関係
［参加家族5］　氏名: 姓名
［参加家族5］　氏名（ふりがな）: 姓名
［参加家族5］　生年月日: 2007年1月1日生まれ→2007/1/1
2005年12月15日生まれ→2005/12/15
のように0000/00/00の形で入力してください。
［参加家族5］　年齢
［参加家族5］　学年: ※学生の場合、ご入力ください。
　学年は「小2」「中1」「高3」のように省略形でご入力ください。
［参加家族5］　性別: 男
女
［参加家族5］　本人との関係