第26回東関東ストーマリハビリテーション講習会　受講申し込みフォーム

受付期間: ～2026/07/22 17:00

こちらのフォームから、「第26回東関東ストーマリハビリテーション講習会」の受講申込を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

お申し込みに関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の申込はできません。
  3. 受付期間内は申込内容の変更、申込のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用しご登録は可能ですが、自動返信メールが届かない可能性がありますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようにご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。

再度メールアドレスを入力してください。
申込者氏名
必須

修了書に記載する氏名のため、お間違えのないようご注意ください。

姓 名 　【例】千葉　太郎
申込者氏名（フリガナ）
必須

全角カナでご入力ください。

姓 名 　【例】チバ　タロウ
性別
必須

本講習会は、ストーマサイトマーキングなどの実習があります。グループ分けをする際に使用します。

所属施設名
必須
所属施設の住所
必須

郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名の入力忘れにご注意ください。
※［住所2］は任意入力項目です。【例1】〒：0001111　　都道府県：○○県
　　　 住所1：○○市○○○町1-1
　　　 住所2：○○マンション111号室【例2】〒：0002222　　都道府県：○○県
　　　 住所1：○○市○○○町100番地
　　　 住所2：見本大学大学院 ●●研究科 見本研究室

〒
住所１
住所２
所属施設の電話番号
必須
ストーマケアに関する経験のある診療科（複数選択可）
必須

その他を選択された方は、診療科名をご入力ください。

東関東ストーマリハビリテーション講習会にこれまで応募した回数
必須
所属施設内の受講優先順位
必須

ご施設で複数名受講される場合は、ご施設内で優先順位を検討いただき、その順番を入力ください。

看護師の経験年数
必須
ストーマケアの経験年数
必須
これまでのストーマサイトマーキングの実施回数（見学は除く）
必須
受講料の入金方法の予定
必須

受講者決定時に入金方法を別途お知らせします。

領収書宛名
必須

受講料領収書の宛名をご入力ください。

【例】
個人名の場合：千葉 太郎
所属施設名の場合：見本病院
所属施設名＋個人名の場合：見本病院　千葉 太郎