第34回日本口腔リハビリテーション学会学術大会 事前参加登録フォーム

受付期間: 2020/05/01 00:00~2020/09/30 23:59

こちらのフォームから、「第34回日本口腔リハビリテーション学会学術大会」の事前参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は[送信]ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

参加登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com(Hotmail)」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますのでお控えください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから1時間以内で登録を完了してください。
    1時間を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
参加者情報
参加者氏名
必須
 【例】口腔 太郎
参加者氏名(フリガナ)
必須

全角カナでご入力ください。

 【例】コウクウ タロウ
電話番号
必須

半角文字でご入力ください。

 【例】058-111-2222
内線番号 
FAX番号

半角文字でご入力ください。

 【例】058-1111-3333
メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。

再度メールアドレスを入力してください。
所属(名札印字用)
必須

全角20文字以内でご入力ください。

入力可能文字数:20

 【例】見大サンプル講座
学術大会 参加区分
必須






※臨床研修歯科医の方は、ページ下部にて、研修医証をアップロードしてください。
 大学院生・学部学生の方は、学生証をアップロードしてください。

認定医研修セミナー・口腔リハビリテーション認定関連専門職研修セミナー 参加区分
必須


※コメディカル対象は、歯科衛生士、歯科技工士、看護師、言語聴覚士、作業療法士、理学療法士、管理栄養士

懇親会
必須

新型コロナウイルス感染症の流行状況を鑑み、懇親会は中止となりましたので、「参加しない」をご選択ください。(2020.6.24)


参加費合計

お申し込みいただいた大会参加費、研修セミナー費、懇親会費の合計は以下のとおりです。
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参加証、プログラム・抄録集送付先

事前参加登録者には、参加証及びプログラム・抄録集を事前に発送いたします。
情報は正確にご入力ください。
参加証及びプログラム・抄録集は、当日ご持参ください。

送付先住所
必須
必須

郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
【例】1234567 ○○県○○市○○町0-0

送付先が勤務先の方は、所属機関名、所属部課名、学部・講座・部門名をご入力ください。

 【例】見本大学サンプル学部サンプル学講座
臨床研修歯科医、大学院生・学部学生の方は以下もご登録ください
研修医証、学生証アップロード

臨床研修歯科医、大学院生・学部学生の方は、研修医証または学生証のスキャン画像(PDFファイル、JPGファイル等)をアップロードしてください。

ファイル名に、氏名をご入力ください。
【例】口腔太郎.pdf 口腔花子.jpg

誠に恐れ入りますが、ファイル名には「&」「<」「>」の3文字を使用しないようお願い申し上げます。
ファイルアップロードが正常に完了しない場合がございます。


ファイル名が、ご登録者様の氏名となっていることをご確認の上、アップロードしてください。

 
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