2021年度日本助産師会 九州・沖縄地区研修会 参加登録フォーム

受付期間: 2021/08/02 00:00~2021/09/22 23:59

こちらのフォームから、「2021年度日本助産師会 九州・沖縄地区研修会」の参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は[登録する]ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

お申し込みに関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 受付期間内は申込内容の変更、申込のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com(Hotmail)」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから1時間以内で登録を完了してください。
    1時間を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
参加者情報
参加者氏名
必須
参加者氏名(フリガナ)
必須

全角カナで入力してください。

連絡先電話番号
必須

半角文字で入力してください。

メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようにご入力ください。

再度メールアドレスを入力してください。
領収書の発行希望
必須

所属(領収書印字用)
必須

全角10文字以内でご入力ください。

三部会への参加について
必須

参加ご希望の部会をお選びください。




参加区分
必須


※アドバンス助産師申請のための受講証明書が必要な方は、会員もしくは非会員でお申し込みください

抄録集購入希望
必須

参加者の方は研修会ホームページより、Web上にて抄録集を閲覧いただけます。
製本された抄録集を別途購入希望の方はこちらからお申し込みください。(1冊2000円)






参加費合計

お申し込みいただいた参加費、抄録集代の合計は以下のとおりです。
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送付先情報

抄録集の購入をご希望の方には発送をいたします。
情報は正確にご入力ください。

住所

郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、所属機関名・部課名の入力忘れにご注意ください。郵便物が届くように正確にご入力ください。
【例1】〒:0001111  都道府県:○○県
    住所1:○○市○○○町1-1
    住所2:○○マンション111号室
【例2】〒:0002222  都道府県:○○県
    住所1:○○市○○○町100番地
    住所2:見本大学大学院 ●●研究科 見本研究室

住所1
住所2
電話番号