日本アンチエイジング歯科学会 第18回学術大会　ホームページバナー広告掲載・スポンサーCM申込フォーム

受付期間: 2024/01/24 00:00～2024/07/31 23:59

こちらのフォームから、「日本アンチエイジング歯科学会 第18回学術大会」のホームページバナー広告掲載・スポンサーCM申込を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

お申し込みに関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数のバナー広告掲載・スポンサーCM申込はできません。
  3. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  4. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  5. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  6. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
貴社名
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ご担当者名
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姓 名
ご担当者名（ふりがな）
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ご連絡先住所
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郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名の入力忘れにご注意ください。
※［住所2］は任意入力項目です。
【例】［〒］1234567　　　［都道府県］○○県
　　　［住所1］○○市○○○町1-1
　　　［住所2］○○○○ビル2F

〒
住所１
住所２
ご連絡先電話番号
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ご連絡先FAX番号
ご連絡先メールアドレス
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こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
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再度メールアドレスを入力してください。
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※掲載料は消費税10％込です。

スポンサーCM
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※投影費は消費税10％込です。

申込合計金額

料金の合計は以下のとおりです。
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円
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原稿渡し日
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月      日 頃
その他、ご要望がございましたら、ご入力ください