第24回日本医療ガス学会学術大会・総会 参加登録フォーム

受付期間: 2021/09/21 00:00~2021/10/20 23:59

こちらのフォームから、「第24回日本医療ガス学会学術大会・総会」の参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は[登録する]ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
  4. 自動返信メールに振込先が記載されています。記載に従ってお振り込み下さい。

登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 参加登録受付期間内で、参加費振り込み前は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後または参加費振り込み後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com(Hotmail)」などのフリーメールのアドレスをご登録いただいた場合、迷惑メールフォルダに分類される場合がありますので、メールが届かない場合は迷惑メールフォルダをご確認ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから1時間以内で登録を完了してください。
    1時間を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
参加者氏名
必須
 【例】浜松 太郎
参加者氏名(フリガナ)
必須

全角カタカナでご入力ください。

 【例】ハママツ タロウ
メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。

再度メールアドレスを入力してください。
所属施設(名札印字用)
必須

全角10文字以内でご入力ください。

 【例】浜松医科大学
参加区分
必須


連絡先住所

こちらにご入力いただいた住所宛に、抄録集を発送いたしますので、正確にご入力ください。

必須

必須

郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、部屋番号の入力忘れにご注意ください。
連絡先として[勤務先]を選択された方は、[住所2]に所属機関名および、部科名、研究室名までご入力ください。【例1】〒:0001111  都道府県:○○県
    住所1:○○市○○○町100番地
    住所2:見本大学大学院 ●●研究科 見本研究室
【例2】〒:0002222  都道府県:○○県
    住所1:○○市○○○町1-1
    住所2:○○マンション111号室

住所1
住所2
連絡先電話番号
必須
 【例】000-000-0000
緊急連絡先(携帯など)
必須
 【例】000-0000-0000