第41回メディシナルケミストリーシンポジウム　事前参加登録フォーム

受付期間: 2024/06/28 00:00～2024/10/17 23:59

こちらのフォームから、「第41回メディシナルケミストリーシンポジウム」の事前参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

お申し込みに関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 受付期間内は申込内容の変更、申込のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
氏名
必須
姓 名 　【例】見本　太郎
氏名（ふりがな）
必須

ひらがなでご入力ください。

姓 名 　【例】みほん　たろう
メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。

再度メールアドレスを入力してください。
所属（名札印字用）
必須

全角15文字以内でご入力ください。

　【例】見本大学サンプル学部
会員番号
必須

日本薬学会、医薬化学部会、いずれかの会員番号を半角文字でご入力ください。番号は共通の7桁です。
※非会員の方は0000000とご入力ください。

参加区分
必須







懇親会
必須

参加費合計

参加費の合計金額は以下のとおりです。
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円

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企業研究者向け：つながり醸成企画　第2部意見交換会への参加
必須

参加希望の方は、以下から意見交換したい先生を選択してください。
＊「つながり醸成企画」についてはこちらをご覧ください。

学生向け：企業研究者との懇談会
必須

企業研究者への質問がある方は、ご入力ください。
＊「企業研究者との懇談会」についてはこちらをご覧ください。

連絡先住所
必須

郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、施設名・部課名の入力忘れにご注意ください。
郵便番号、都道府県名、住所1は必須項目です。【例1】〒：0001111　　都道府県：○○県
　　　 住所1：○○市○○○町1-1
　　　 住所2：○○マンション111号室【例2】〒：0002222　　都道府県：○○県
　　　 住所1：○○市○○○町100番地
　　　 住所2：見本大学大学院 ●●研究科 見本研究室

〒
住所１
住所２
電話番号
必須