第56回緑膿菌感染症研究会 参加登録フォーム

受付期間: 2021/12/22 00:00~2022/01/26 23:59

こちらのフォームから、「第56回緑膿菌感染症研究会」の参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は[登録する]ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

ご登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com(Hotmail)」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
氏名
必須
 【例】緑膿 太郎
氏名(フリガナ)
必須
全角カタカナでご入力ください。 【例】リョクノウ タロウ
メールアドレス
必須
こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。
再度メールアドレスを入力してください。
所属(名札印字用)
必須
全角10文字以内でご入力ください。 【例】見本大学医学部
参加区分
必須

名誉会員の方のご登録は不要ですので直接会場の受付にお越しください。
学生の方は会場での受付時に学生証を提示してください。


連絡先住所
会員の方および事前参加登録いただいた方には抄録集を事前に発送いたします。
必須

必須
[郵便番号][都道府県][住所1]は必須項目です。郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、所属機関名・部課名の入力忘れにご注意ください。
【例1:住所が所属先の場合】 ※連絡先が所属先の場合、[住所2]には所属先名(部課名・研究室名を含む)をご入力ください。
[〒]0001111   [都道府県]○○県
[住所1]○○市○○○町100番地
[住所2]見本大学医学部 ○○○研究室
【例2:住所が自宅の場合】
[〒]0002222   [都道府県]○○県
[住所1]○○市○○○町1-1
[住所2]○○マンション111号室
住所1
住所2
※連絡先住所が所属先の方は、[住所2]に所属先(部課名・研究室名を含む)をご入力ください。
電話番号
必須
日中連絡のつく電話番号をご入力ください。 【例】000-111-2222