第31回埼玉臨床工学会 参加登録フォーム

受付期間: 2021/05/19 00:00~2021/06/17 23:59

こちらのフォームから、「第31回埼玉臨床工学会」の参加登録を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は[送信]ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の参加登録はできません。
  3. 参加登録受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com(Hotmail)」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございます。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから1時間以内で登録を完了してください。
    1時間を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。

 参加者情報

参加者氏名
必須
 【例】見本 太郎
参加者氏名(フリガナ)
必須

全角カナでご入力ください。

 【例】ミホン タロウ
メールアドレス
必須
こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようにご入力ください。
再度メールアドレスを入力してください。
所属(名札印字用)
必須

全角20文字以内でご入力ください。

入力可能文字数:20

 【例】見本大学サンプル学部
参加区分
必須


会員番号
必須

【埼玉県臨床工学技士会会員の方・他県臨床工学技士会会員の方】
所属都道府県臨床工学技士会の会員番号または日本臨床工学技士会会員番号をご入力ください。
学生の方は、参加登録後に学生証の写しを参加登録業務委託先の株式会社コームラ(sace31@kohmura.co.jp)までE-mailにてご送付ください。
【学生の方】「9999」をご入力ください。
【非会員の方】「0000」をご入力ください。




 送付先


参加登録者の方には、参加証を会期後に発送いたします。
情報は正確にご入力ください。
送付先住所
必須

必須

郵便番号・都道府県・住所1は必須、住所2は任意です。
郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、所属機関名・部課名の入力忘れにご注意ください。
【例1:自宅の場合】
[〒]0001111   [都道府県]○○県
[住所1]○○市○○○町1-1 ○○マンション111号室
[住所2](空欄)
【例2:勤務先の場合】 ※住所2には勤務先名(部課名・研究室名を含む)をご入力ください。
[〒]0002222   [都道府県]○○県
[住所1]○○市○○○町100番地
[住所2]見本大学大学院 ●●研究科 見本研究室

住所1
住所2
電話番号
必須
 【例】000-111-2222