第41回東海北陸理学療法学術大会　座長候補登録フォーム

受付期間: 2025/04/01 00:00～2025/04/30 23:59

誠にお手数ですが、座長をご担当いただく上で該当する条件がございますので、現在の各種条件の取得状況を確認させていただきたく、ご回答をお願いいたします。
なお、ご回答者につきましては、必ず登録者ご自身で入力ください。
なお、こちらで取得した情報は目的外の使用は一切いたしません。お手数ですが、間違いのないよう注意して入力をお願いいたします。

【登録の流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. 同じメールアドレスを使用して、複数の登録はできません。
  3. 受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
1．メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。

再度メールアドレスを入力してください。
2．会員番号を教えてください。
必須

（会員番号半角8桁）

3．氏名を漢字で教えてください。
必須
姓 名 　【例】見本　太郎
4．氏名をカタカナで教えてください。
必須
全角カナでご入力ください。姓 名 　【例】ミホン　タロウ
5．生年月日を教えてください。
必須
半角文字でご入力ください。　【例】1990/1/1
6．協会に登録されているメールアドレス
必須

座長選定基準についてお聞きします。

（注：8～12の内、2つ以上満たしている必要があります。）

7．東海北陸ブロックの日本理学療法士協会会員の方ですか。
必須

選定の必須条件です。「いいえ」を選択した方は選定基準外です。

8．登録理学療法士をお持ちの方ですか。
必須

「取得している」と回答した方は、JPTAアプリの履修状況確認の
登録理学療法士（更新）から更新のための活動期限をご回答ください。

　【例】202X年12月31日
9．認定あるいは専門理学療法士の資格を有している。
必須

「取得している」と回答した方は領域（または分野）と登録番号を1つご回答ください。
領域（分野）　【例】管理・教育
登録番号　【例】22-222
10．修士以上の学位を修了している。
必須

「修了している」と回答した方は大学名と学位記に記された登録番号をご回答ください。
大学名　【例】○○大学
登録番号　【例】1234号
11．県学会レベル以上の学会で5回以上発表している。
必須

「発表している」と回答した方は開催回数と学会名、筆頭演者として発表したタイトルを
正確に5つ回答ください。
【例】第40回東海北陸理学療法学術大会　見本太郎「他職種連携から見た理学療法士の役割」
発表1
発表2
発表3
発表4
発表5
12．査読制度のある冊誌に1編以上掲載された経験がある。（抄録除く）
必須

「ある」と回答した方は論文名、冊誌名、出版年を1編ご回答ください。（共著者も含む）
【例】「他職種連携から見た理学療法士の役割」理学療法学　2024年

13．座長を務めていただくにあたり希望する領域をご回答ください。
必須
（第3希望まで選択可）第1希望　
第2希望　
第3希望