研究・実践発表申込フォーム

受付期間: 2024/03/29 00:00～2024/05/24 23:59

こちらのフォームから、「日本職業リハビリテーション学会第51回島根大会」の研究・実践発表申込を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. ブラウザの自動入力機能により、誤った内容が入力される可能性がありますので入力内容をよくご確認ください。
  3. 登録受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
発表者情報
発表者氏名
必須
姓 名 　【例】松江　花子
発表者氏名（フリガナ）
必須

全角カタカナでご入力ください。

姓 名 　【例】マツエ　ハナコ
発表者所属
必須
　【例】就労移行支援事業所　しまね
発表者メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。

再度メールアドレスを入力してください。
発表者電話番号
必須

日中連絡のつく番号をご入力ください。

　【例】000-111-2222
発表者連絡先住所
必須

郵便番号・都道府県・住所1は必須、住所2は任意です。
郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、所属機関名・部課名の入力忘れにご注意ください。
【例】〒：6900064　　　都道府県：島根県
　　　住所1：松江市天神町93
　　　住所2：社会福祉法人桑友

〒
住所１
住所２
発表の種別
必須

発表者の会員区分
必須

非会員の方は会員申込日（会費振込日）を選択してください。
※非会員の方は、5月24日（金）までに必ず会費と大会参加費を納入してください。

年      月      日
35歳以下ですか？
必須

※35歳以下の方が学会大会奨励賞の対象となります

連名者情報

連名者の氏名、所属機関、会員区分をご入力ください。
演者が5名を超える場合は「備考」欄に入力してください。

連名者1氏名
姓 名 　【例】島根　二郎
連名者1所属
　【例】○○大学
連名者1会員区分

連名者2氏名
姓 名 　【例】松江　三郎
連名者2所属
　【例】○○大学
連名者2会員区分

連名者3氏名
姓 名
連名者3所属
連名者3会員区分

連名者4氏名
姓 名
連名者4所属
連名者4会員区分

連名者5氏名
姓 名
連名者5所属
連名者5会員区分

演題情報
演題名
必須
発表部門
必須

発表概要
必須

約300字で入力して下さい。特殊文字や図は使えません。

発表キーワード
必須
キーワード1　
必須
キーワード2　
必須
キーワード3　
※3個を超える場合はフォーム最下部の備考欄にご入力ください。
備考

5名を超える連名者、3個を超えるキーワード、その他事務局への連絡事項がございましたらこちらにご入力ください。