自主ワークショップ申込フォーム

受付期間: 2025/03/28 00:00～2025/05/23 23:59

こちらのフォームから、「日本職業リハビリテーション学会第52回兵庫大会」の自主ワークショップ申込を受け付けます。

【お申し込みの流れ】

  1. 以下のフォームに必要事項をご入力の上、［確認］ボタンを押してください。
  2. 確認画面が表示されますので、入力内容をご確認の上、問題が無い場合は［登録する］ボタンを押してください。
  3. 「エントリーを受け付けました」という登録完了画面が表示され、ご登録のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。

登録に関する注意事項

  1. メールアドレスに携帯電話のアドレスは利用できません。
  2. ブラウザの自動入力機能により、誤った内容が入力される可能性がありますので入力内容をよくご確認ください。
  3. 登録受付期間内は登録内容の変更、登録のキャンセルが可能です。
    自動返信メールに記載のURLより手続を行ってください。
    受付期間終了後の変更は一切できませんのでご注意ください。
  4. 本フォームを、ブラウザの複数のタブに同時に表示させて登録することは、登録エラーの原因となりますのでお控えください。
  5. 環境依存文字のご使用はお控えください。
  6. 「Gmail」「Yahoo!メール」「Outlook.com（Hotmail）」などのフリーメールを使用したご登録は、自動返信メールが届かない可能性がございますので、ご注意ください。
  7. セキュリティ上の理由により、本フォームを開いてから40分以内で登録を完了してください。
    40分を超えると、入力した内容が破棄されたり、エラーが表示されます。
    登録内容の修正時も同様にお願いいたします。
企画者情報
企画者氏名
必須
姓 名 　【例】神戸　花子
企画者氏名（フリガナ）
必須

全角カタカナでご入力ください。

姓 名 　【例】コウベ　ハナコ
企画者所属
必須
　【例】就労移行支援事業所　ひょうご
企画者メールアドレス
必須

こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。お間違いのないようご入力ください。
携帯電話のメールアドレスは登録できませんのでご注意ください。

再度メールアドレスを入力してください。
企画者電話番号
必須

日中連絡のつく番号をご入力ください。

　【例】000-111-2222
企画者連絡先住所
必須

郵便番号・都道府県・住所1は必須、住所2は任意です。
郵便番号は半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
番地や建物名、所属機関名・部課名の入力忘れにご注意ください。
【例】〒：5690072　　　都道府県：大阪府
　　　住所1：高槻市城北町1-6-8
　　　住所2：社会福祉法人北摂杉の子会

〒
住所１
住所２
企画者の会員区分
必須

非会員の方は会員申込日（会費振込日）を選択してください。
※非会員の方は、5月23日（金）までに必ず会費と大会参加費を納入してください。

年      月      日
登壇者情報

企画者以外の登壇者の氏名、所属機関、会員区分をご入力ください。
登壇者が5名を超える場合は備考欄に入力してください。

登壇者1氏名
姓 名 　【例】兵庫　二郎
登壇者1所属
　【例】○○大学
登壇者1会員区分

登壇者2氏名
姓 名 　【例】神戸　三郎
登壇者2所属
　【例】○○大学
登壇者2会員区分

登壇者3氏名
姓 名
登壇者3所属
登壇者3会員区分

登壇者4氏名
姓 名
登壇者4所属
登壇者4会員区分

登壇者5氏名
姓 名
登壇者5所属
登壇者5会員区分

演題情報
演題名
必須
趣旨・内容
必須

約300字で入力して下さい。特殊文字や図は使えません。

備考

5名を超える登壇者、その他事務局への連絡事項がございましたらこちらにご入力ください。