例:食物アレルギー(具体的に)・心臓疾患・腎臓疾患・ぜんそく・けいれん・外傷・手術・その他 *特にない場合は、特になしとご記入ください
(例:6038164)
(例:075-441-4166)
※半角で入力してください
利用する全ての交通機関を入力してください。徒歩のみでの登下校の際は「利用しない」と記入してください。記入例(阪急電車・地下鉄 、 京都市バス 、 利用しない)
自宅を出て初めに乗車する駅orバス停を入力してください。徒歩のみでの登下校の際は「利用しない」と記入してください。記入例(烏丸御池 、 下鴨神社前 、 利用しない)
所要時間は、家を出てから学校に着くまでの時間を半角数字で入力してください。
・先に入力した保護者も含み、同居人全てを記入してください ・受検者本人は記入しないでください ・続柄は検定者からみての関係(父、姉など)を記入ください
氏名
続柄
空欄のないように必ずご記入ください。転居予定のある方は、こちらにご記入ください。*特にない場合は、「特になし」とご記入ください。
空欄のないように必ずご記入ください。できるだけ詳しくご記入ください。
入力可能文字数:200